Una paciente recibirá 600.000 euros de indemnización por los daños causados por el fallo de un timbre (abc.es)
Hoy aparecía esta noticia en la prensa. Los profesionales sanitarios que estamos en la atención hospitalaria nos tiramos de los pelos cuando sale a la luz noticias como esta.
El paciente es el eslabón más débil de la cadena asistencial. El sistema sanitario intenta protegerlo, cubrirlo, para que no suceda eventos adversos que puedan materializarse en un daño sobre el paciente.
Pero muchas veces se cumple la teoría de Reason o la teoría del queso gruyere, en el que se alinean los orificios de las distintas capas con las que el sistema protege al paciente, produciendo el daño.
Estas imperfecciones, permeables a los eventos adversos, están relacionadas con la organización, el personal, las cargas de trabajo, etc, todo lo que conocemos. A todo esto se suma, la pandemia actual que supone la sobrecarga del sistema y que profundiza en los fallos del sistema.
El caso que aparece en la noticia, es previo a la situación actual, pero deja ver claramente, las imperfecciones del sistema. Como problemas de mantenimiento, como que no se puedan utilizar los timbres, y otros que no quedan claros, como donde estaba el personal, provocaron unos daños irreparables a un paciente, en forma de secuelas.
Para prevenir este tipo de situaciones, existen herramientas preventivas, como el AMFE. El análisis Modal de Fallos y efectos, tiene una alta efectividad preventiva, pero es desconocida en el mundo de la gestión sanitaria.
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